ÚPMD / Centrum pro trofoblastickou nemoc (CTN) v ČR - nádory placenty

Zakladatel centra

doc. MUDr. Miloš Zavadil, DrSc. †

Klinický den: každé úterý (mimo státní svátky) od 08.30 do 12.00.

Odesílání pacientek po předchozí telefonické konzultaci. Telefonické konzultace jsou každý pracovní den od 08.00 do 14.00. Při odesílání pacientek je vhodné zaslat histologické preparáty ke druhému patologickému čtení.

Popis činnosti

Centrum pro trofoblastickou nemoc je jediným celorepublikovým centrem zabývajícím se diagnostikou a léčbou pacientek trpících všemi formami trofoblastického onemocnění. Centrum se opírá o více jak 50 let klinických a výzkumných zkušeností a je nejstarší institucí svého druhu v České republice. Centrum zajišťuje komplexní péči o pacientky trpící jakoukoliv formou trofoblastické nemoci včetně aplikace chemoterapeutik a následné dlouhodobé dispenzarizace. Centrum má k dispozici vlastní chemoterapeutický stacionář. CTN rovněž zajišťuje pregraduální i postgraduální edukaci.

Trofoblastická nemoc může být vyvolána normálním i patologickým těhotenstvím.
Zahrnuje zhoubné nádory (choriokarcinomy) a další onemocnění trofoblastu (moly, trofoblastické invaze…) viz níže, která se mohou nádorově zvrhnout.

1. Trofoblastická invaze (TI) a persistující trofoblastická invaze

   Trofoblast je embryonální tkáň, která vzniká v 7. dni těhotenství na povrchu oplozeného vajíčka, z níž se vyvíjí placenta zajišťující normální vývoj plodu. Trofoblast se zanořuje do děložní sliznice a umožňuje zakotvení a výživu plodu v děloze. Buňky trofoblastu pronikají do děložní stěny a jejích cév, kterými se dostávají do krevního oběhu, v prvé řadě do plic, ale i dalších orgánů (mozku, zažívacího traktu, ledvin…) Tento proces provází každé těhotenství a označuje se jako trofoblastická invaze, která přetrvává po celou dobu těhotenství a po jeho ukončení spontánně mizí do 30. dnů.

   U některých žen může trofoblastická invaze přetrvávat týdny, měsíce i roky. Tuto formu nazýváme persistující trofoblastickou invazí. Poznáme ji podle persistence hCG (humanního choriového gonadotropinu, tj. hormonu produkovaného persistujícím trofoblastem), vyšetřením krve, event. moče, obdobnou metodou používanou při „těhotenských testech“ Z trofoblastické invaze i persistující trofoblastické invaze se může vyvinout zhoubný nádor choriokarcinom již během probíhajícího těhotenství, ale i dlouho po jeho ukončení – trofoblastické invaze i persistující trofoblastické invaze hrají klíčovou roli při vzniku choriokarcinomu.

2. Hydatidózní moly

   Druhou skupinu jednotek trofoblastické nemoci tvoří tzv. hydatidozní moly – moly jsou patologicky změněné placenty, jejíž stavební jednotky choriové klky, tvořené trofoblastem, cévami a vazivem, které jsou normálně mikroskopických rozměrů, se enormně zvětší edemem (otokem), takže jsou viditelné pouhým okem a připomínají hrozny vína s bobulkami 10 i více milimetrů velkými. Podle příčin vzniku a podle mikroskopického histologického obrazu rozlišujeme 3 typy mol:

   1. Mola hydatidoza partialis (částečná)

      Vzniká oplozením vajíčka dvěma spermiemi. Důsledkem je patologický vývoj placenty i plodu, který většinou v prvních měsících odumírá a těhotenství končí potratem.

   2. Mola hydatidoza kompleta (úplná)

      Vzniká oplozením vajíčka většinou jednou spermií, které před oplozením ztratilo všechny své mateřské chromozomy. Bez mateřské genetické výbavy se plod nemůže vyvíjet a roste pouze nadměrně placenta ve formě hroznů vína.

   3. Mola proliferans (proliferující – invasivní)

      Většinou jde o kompletní (2.2) méně často o parciální molu (2.1), jejíž trofoblast má tak vystupňovaný růst, že prorůstá celou stěnou dělohy, někdy až do dutiny břišní a dostává tak nádorový charakter. U všech 3 typů mol je vždy přítomna trofoblastická invaze, stejně jako u každého normálního těhotenství – rozsah invaze a intensita je však mnohem větší, a tím se zvětšuje i pravděpodobnost jejího zvratu v choriokarcinom. U kompletní moly asi v 5 %, u proliferující moly až ve 20 %, u parciální moly je zcela vzácný.

3. Choriokarcinomy

   Třetí, nejzávaznější skupinu trofoblastické nemoci, představují choriokarcinomy. Téměř vždy vznikají maligním zvratem trofoblastické invaze nebo persistující trofoblastické invaze v průběhu těhotenství nebo různě dlouho po jeho skončení (porodem, potratem, molou). Mikroskopicky jsou tvořeny nádorově zvrhlým trofoblastem. Většinou se vyvíjí v děloze (90 %), ale vzhledem k přítomnosti trofoblastické invaze i v dalších orgánech, může se choriokarcinom primárně vyvíjet v plicích, mozku, ledvinách i v dalších orgánech a bývá pak mylně diagnostikován jako primární nádor, krvácení či jiné onemocnění uvedených orgánů. Choriokarcinom tvoří makroskopicky prokrvácené, rychle rostoucí nádorové hmoty, časně metastazující převážně krevní cestou. Dříve usmrcoval ve 100 % případů. Mikroskopicky rozeznáváme:

   1. Dobře diferencované (zralé) choriokarcinomy vyléčitelné i při přítomnosti metastáz pouhou chemoterapií i s možností mít dále děti.
   2. Málo diferencované (nezralé) choriokarcinomy málo citlivé na chemoterapii, které je nutno operativně odstranit. Naštěstí tvoří jen 8 % všech choriokarcinomů.

   Uvedené jednotky všech 3 skupin trofoblastické nemoci musí být diagnostikovány mikroskopickým (histologickým) vyšetřením příslušného materiálu.

4. Persistující trofoblastická nemoc

   Zvláštní, čtvrtou skupinu trofoblastické nemoci tvoří nemocné, kdy diagnoza trofoblastické nemoci je stanovena pouze klinicky na základě přítomnosti hCG v krvi, při současném vyloučení těhotenství, ale bez histologické diagnozy. Tuto formu trofoblastické nemoci označujeme jako persistující trofoblastickou nemoc. Její příčinou může být kterákoliv jednotka trofoblastické nemoci výše uvedená v první, druhé nebo třetí skupině.

   Persistující trofoblastickou nemoc může však napodobit soubor 4 jednotek charakterizovaných persistujícími nízkými hladinami hCG tzv. PLL – Syndrom (persistent low levels – hCG), který zahrnuje:

   1. Falešně pozitivní hCG tzv. „fantomové hCG“,
   2. Hypofysární PLL způsobné produkcí hCG hypofyzou,
   3. Quiescent (spící) PLL
   4. Undetermined (nejasné) PLL

   Ženy se syndromem PLL nesmí být léčeny chemoterapií ani operativně. Obojí je poškozující a neúčinné. Naopak skutečná persistující trofoblastická nemoc chemoterapii nezbytně potřebuje. Rozlišení PLL od persistující trofoblastické nemoci je obtížné a složité a je důvodem pro předání pacientky do Centra pro trofoblastickou nemoc (CTN).

   Kromě těchto případů je v CTN soustředěna léčba choriokarcinomů, proliferujících mol a komplikovaných případů trofoblastické nemoci. Protože CTN bylo založeno v r. 1950 a od té doby má celostátní působnost je počet choriokarcinomů a dalších forem trofoblastické nemoci léčených v CTN srovnatelný s největšími světovými centry v Anglii a USA. To nám umožnilo popsat dosud neznámé jednotky trofoblastické nemoci: persistující trofoblastickou invazi, molu proliferans, nezralé choriokarcinomy odkrýt vznik choriokarcinomu z trofoblastické invaze a navrhnout diagnostické a léčebné postupy.

Péči o nemocné v Centru pro trofoblastickou nemoc

Diagnostika

Choriokarcinom má v 90 % symptomatologii gynekologickou – většinou nepravidelné krvácení, kromě dalších příznaků. Diagnoza se opírá o histologické vyšetření, hodnoty hCG.

Hydatidosní moly se presentují jako těhotenství, lze je rozpoznat na ultrazvuku. Rozhodující je diagnoza histologická. Persistující trofoblastickou invazi provází často nepravidelné krvácení. Diagnostické jsou hodnoty hCG, jejich dynamika, délka a trvání. Rozhodující je opět diagnóza histologická. Diagnóza persistující trofoblastické nemoci se opírá o anamnestické těhotenství, přetrvávající hodnoty hCG v krvi, při absenci histologické diagnozy.

Léčba

Většinu choriokarcinomů a část proliferujících mol léčíme pouze chemoterapií. Operační léčba je indikována jen u nediferencovaných – nezralých choriokarcinomů. Léčba závisí na rizikovém stupni (1-4 stupeň), který stanovíme podle tzv. rizikových faktorů (1. velikost nádoru 2. počet a velikost metastáz, 3. typ předcházejícího těhotenství, tj. porod, potrat, mola, 4. interval mezi ukončením těhotenství a prvním určením diagnozy , 5.výška hCG, 6. histologický typ nádoru). Chemoterapeutické protokoly zahrnují: metotrexat, aktinomycin D, vepezid, cyklophosfamid, platinu.

DISPENSARISACE

Pacientky léčené v CTN jsou pravidelně sledovány – choriokarcinomy jsou po dosažení trvalé klinické a laboratorní remise (vyléčení) kontrolovány jednou ročně.Po mole proliferující jsou kontroly ukončeny po 2 letech, po kompletní mole po 1 roce a po parciální mole po půl roce. Po těchto intervalech mohou pacientky znovu otěhotnět.

Výsledky léčby v CTN

Na začátku existence CTN choriokarcinom usmrcoval ve 100 % během velmi krátké doby. V posledních 25 letech jsme vyléčili choriokarcinomy 1 a 2 rizikového stupně ve 100 % a to i se zachováním generační funkce. Rizikové stupně 3 a 4., které tvoří 15 % všech choriokarciomů, lze vyléčit v 60, respektive 50 %. Z hydatidozních mol včetně proliferujících a persistujících trofoblastických nemocí jsme v posledních 25 letech neztratili ani jedinou pacientku.

Všechny ženy léčené v CTN pro trofoblastickou nemoc, včetně choriokarcinomů, které chtěly otěhotnět, porodily zdravé děti.